Üyelik Başvurusu


Adınız :
*
Soyadınız :
*
E-Posta Adresiniz :
*
Şifreniz :
*
Şifreniz (Tekrar) :
*
Cinsiyetiniz :
Bay Bayan*
Doğum Tarihiniz :     *
Adresiniz :
Telefon Numaranız :
Medeni Durumunuz :
Bekar Evli
Kaç çocuğunuz var? :
Activia tüketiyor musunuz? :
Evet Hayır
Ne sıklıkta sindirim
düzensizlikleri yaşıyorsunuz?		 : Çok sık
Belirli dönemlerde zaman zaman
Nadiren
Hiç
Sitemiz ile ilgili nereden
bilgi aldınız?		 : Danone çalışanından
Televizyondan
Internetten
Gelen e-postalardan
Diğer
Danone Çalışanı mısınız? :
Evet Hayır

Activia ile 2 haftada sağlıklı sindirim programı ve deneyimini paylaş kampanyasına katılmak istiyorum.

Activia hakkında basılı materyalin ve haberlerin adresime gönderilmesini istiyorum.

Activia ile ilgili haberlerin e-posta adresime gelmesini istiyorum.
* Doldurulması zorunlu alanlar.
Yukarı
Arkadaşınıza tavsiye edin